گذر بیمه سلامت از درمان محوری به سلامت محوری/ برنامه «پزشکی خانواده» ناجی بیمه‌هاست

به گزارش نصر، نظام سلامت ایران با چالش‌های اقتصادی ناشی از گسترش بیماری‌های غیرواگیر و افزایش بار هزینه‌های درمانی دست‌به‌گریبان است. در این میان، سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت به عنوان ارکان اصلی تامین مالی، ناگزیر از بازنگری در مدل‌های سنتی و گذار از رویکردهای «درمان محوری به سلامت محوری هستند. این ضرورت، سازمان بیمه سلامت ایران را بر آن داشته است تا با اتخاذ سیاست‌های ساختارمند، پیشگیری را به عنوان یک استراتژی کلیدی در مدیریت منابع عملیاتی کند.
مداخلاتی نظیر تعریف بسته‌های تشویقی برای بیمه‌شدگان خودمراقب، پیگیری تعرفه‌گذاری خدمات پیشگیرانه، احصای خدمات غیرضروری در قالب «پیشگیری سطح چهارم» و همسویی با برنامه کلان «پزشکی خانواده و نظام ارجاع»، محورهای اصلی این تحول مدیریتی در سال‌های اخیر بوده‌اند.

آن‌چه بیمه‌ها را نجات می‌دهد، نگاه پیشگیرانه است
«حسین داودی» معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران درباره ورود این سازمان به حوزه پیشگیری گفت: سازمان بیمه سلامت ایران به این نتیجه رسید که از درمان محوری باید به سمت سلامت محوری حرکت کند و حوزه پیشگیری را به صورت ساختارمند تقویت کند و چند سالی‌ست که این نگاه اجرایی شده است.
وی ادامه داد: سال‌هاست در حوزه بهداشت و پیشگیری به شکل‌های مختلف کار کردم و فکر می‌کنم مهم‌ترین جایی که باید نگاه پیشگیری محور در مدیریت منابع داشته باشد، بیمه‌های پایه سلامت هستند، در واقع آن‌چه سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت و حتی بیمه‌های تکمیلی را نجات می‌دهد، نگاه پیشگیرانه است.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران بیان کرد: در سال‌های اخیر می‌توان به مداخلاتی در حوزه پیشگیری در استان‌های مختلف از جمله طرح هزار روز طلایی کودک اشاره کرد، از دو سال قبل به این نتیجه رسیدیم که برای نهادینه شدن پیشگیری در سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت، باید رفتار ساختارمندتری داشته باشیم.
به گفته وی، بنابراین کلیات پیشگیری برای شورای عالی بیمه سلامت ارسال شد تا خدمات پیشگیری به عنوان خدمات پایه بیمه سلامت مورد تاکید قرار بگیرد؛ در حال حاضر این موضوع در مرحله کارشناسی است. این موضوع یعنی علاوه بر خدمات پایه‌ای که تاکنون تحت پوشش بیمه سلامت بوده، خدمات پیشگیری نیز به رسمیت شناخته شود. در مراحل بعدی، بسته‌های آن مشخص شده و باز هم برای تصویب به شورای عالی بیمه سلامت می‌رود.
وی افزود: در بند «چ» ماده ۷۳ برنامه هفتم پیشرفت نیز از این موضوع حمایت شده و مورد تاکید وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مدیرعامل سازمان بیمه سلامت است تا بتوانیم راهکاری برای اجرای قانون نیز فراهم کنیم.

یکی از وظایف بیمه‌ها، توانمند کردن و ارتقای سلامت بیمه شدگان است
داودی درباره توجه به پیشگیری و ارتقای سواد سلامت جامعه و تاثیر آن بر کاهش هزینه‌های حوزه سلامت و به ویژه در زمینه بیماری‌های غیرواگیر اظهار کرد: بیمه‌های پایه سلامت و حتی بیمه‌های تکمیلی، موکل‌هایی را به عنوان بیمه شده، تحت پوشش دارند و وظیفه بیمه‌ها، توانمند کردن بیمه شدگان و ارتقای سلامت آنها است. اداره کلی که در سازمان بیمه سلامت در زمینه پیشگیری نخستین کار می‌کرد را هم به همین دلیل به اداره توانمندسازی بیمه شدگان تبدیل کردیم، زیرا توانمند کردن بیمه شدگان یکی از وظایف اصلی بیمه سلامت است.
وی ادامه داد: گاهی در کشورهای توسعه یافته می‌شنویم که یک بیمارستان را تعطیل کرده‌اند؛ این موضوع به دلیل عدم توانایی در اداره بیمارستان نبوده، بلکه نیاز به وجود آن بیمارستان کاهش یافته است.
معاون پیشگیری سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در حال حاضر سه اولویت در اداره توانمندسازی بیمه شدگان داریم؛ اول، افزایش سواد سلامت است. دوم این‌که پس از افزایش سواد سلامت، افراد بتوانند خودمراقبتی را انجام بدهند. سوم این‌که امکان دارد همه این افراد نتوانند از خود مراقبت کنند و در نتیجه افراد باید به درجه‌ای برسند که مراقبت‌های رهایی بخش انجام بدهند و نیاز کمتری به پزشک عمومی و متخصص داشته باشند.
داودی افزود: ما می‌توانیم در قالب مشوق و بازپرداخت، قسمتی از هزینه‌های بیمه شدگانی که خودمراقبتی را انجام می‌دهند، به بیمه شدگان برگردانیم که در قالب همان بند «چ» ماده ۷۳ برنامه هفتم پیشرفت خواهد بود. به همین دلیل، بسته‌هایی در زمینه چاقی، دیابت، فشارخون و قلب و عروق تعریف کرده‌ایم که خروجی محور هستند و می‌توان به این خروجی‌ها قیمت داد و می‌گوییم اگر این خروجی حاصل شد، درصد مشخصی از هزینه را به بیمه شده بر می‌گردانیم. به شدت به دنبال این موضوع هستیم.
وی اظهار کرد: پیشگیری می‌تواند به کاهش هزینه‌های سلامت کمک کند. در برخی آمارها گفته شده که نگاه پیشگیرانه می‌تواند تا ۵۰ درصد از هزینه‌های سلامت را کاهش بدهد.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران درباره پیشنهاد تعرفه گذاری خدمات پیشگیری نیز گفت: سازمان بیمه سلامت ایران پیشنهادی مبنی بر تعرفه گذاری خدمات پیشگیری به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه کرده که بازخوردهای خوبی در این زمینه داشتیم، بر این اساس، تدوین کتاب ارزش نسبی خدمات پیشگیرانه به وزارت بهداشت پیشنهاد شده و اگر به جمع بندی برسند، تدوین این کتاب می‌تواند گام بلندی برای نهادینه کردن پیشگیری و توسعه آن در سطح جامعه باشد.

۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات سلامت در دنیا غیرضروری است
داودی درباره پیشگیری سطح چهارم و اقدامات سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه تصریح کرد: پیشگیری سطح چهارم، موضوع جدیدی محسوب می‌شود و تنها سطحی از پیشگیری است که مسئولیت آن با بیمه‌هاست، در پیشگیری سطح اول تا سوم، مردم خدمات گیرنده هستند، اما پیشگیری سطح چهارم مربوط به خدمت و ارائه دهنده خدمات سلامت است، به طور مثال گفته می‌شود که سونوگرافی که یک رادیولوژیست به تعداد ۱۰۰ مورد در ماه نوشته، ضروری بوده یا خیر؛ بنابراین در این مثال، دو موضوع شامل خدمت سونوگرافی و پزشکی که این خدمت را تجویز کرده، مطرح است.
وی ادامه داد: وقتی از خدمات غیرضروری پیشگیری شود، حتما هزینه‌های سلامت در سبد اقتصادی مردم قرار می‌گیرد. در دنیا ادعا می‌شود که حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد خدمات سلامت غیرضروری است.
وی افزود: اگر نظارت‌ها کم شود، شاید این میزان به بیش از ۵۰ درصد هم برسد. بنابراین بیمه‌ها ابتدا باید خدمات غیرضروری را احصا کنند؛ به جز نیروی انسانی توانمند، به کمک ابزارهایی مانند هوش مصنوعی نیز می‌توان این خدمات غیرضروری را احصا کرد. این موضوع هم از طریق آموزش به ارائه دهندگان خدمات و هم از طریق مداخله حقوقی قابل انجام است.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران گفت: باید بپذیریم که خدمات سلامت، یک بازار است و باید تلاش کنیم این خدمات به صورت سلامت به مردم ارائه شود. در عین حال نمی‌توان گفت همه افرادی که خدمات ارائه می‌کنند، این کار را به خوبی انجام می‌دهند. بیمه‌ها باید آگاهی داشته باشند تا هزینه خدمات غیرضروری از جیب بیمه شدگان، پرداخت نشود. گاهی خدمات ضروری ولی غیراستاندارد است که باید این خدمات استاندارد شوند، گاهی خدمات ضروری و استاندارد هستند که باید از آن حمایت شده و توسعه پیدا کند، اما گاهی خدمات غیرضروری هستند که باید از آن جلوگیری شده و برای آن برنامه ریزی شود.
وی افزود: در سال ۱۴۰۴ اقداماتی در این زمینه انجام و برخی از این خدمات احصا شد. در سال ۱۴۰۵ با ۳۱ استان، توافق‌نامه‌ای امضا شد که بر این اساس، ۴ دستور مشترک شامل کاهش اقلام دارویی، کاهش اقلام آزمایشگاه، کاهش اقلام تصویربرداری و رادیولوژی و کاهش خدمات غیرضروری بستری می‌شود. به جز این موارد، هر استان به فراخور نیازها و مطالعات خود، پیشنهاد کرد که می‌تواند درباره خدمات غیرضروری دیگر هم مداخله کرده و باعث کاهش پرداخت هزینه از جیب بیمار و نظام سلامت شود.
به گفته وی، نمی‌توان ادعا کرد که صد درصد خدمات غیرضروری را حذف می‌کنیم، اما همین توافق‌نامه یک شروع محسوب می‌شود و در طول زمان می‌توان اصلاحات را انجام داد. در واقع نمی‌توان همه چیز را درست کرد و بعد شروع کرد، زیرا زمان از دست رفته زیادی داریم و فرصت کافی وجود ندارد که همه چیز را از ابتدا ایده‌آل کنیم.

پزشکی خانواده و نظام ارجاع، نجات دهنده بیمه‌هاست
معاون پیشگیری سازمان بیمه سلامت ایران درباره اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع و اهمیت آن برای بیمه‌های پایه سلامت گفت: یکی از مهم‌ترین برنامه‌ها در حوزه سلامت در شرایط حاضر، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است. من از سال ۱۳۸۴ و شروع برنامه پزشکی خانواده روستایی حضور داشتم. این دوره، دوره مهمی برای اجرای این برنامه است و نظام سلامت نباید این فرصت را از دست بدهد؛ اگر خیرخواهانه به این موضوع نگاه کنیم، مشاهده می‌شود که رئیس جمهوری نگاه صادقانه و تخصصی به این برنامه دارد.
وی ادامه داد: برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در واقع نیاز اصلی بیمه‌هاست و می‌توان گفت که این برنامه، نجات دهنده سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت است. باید فرهنگ طی کردن نظام ارجاع را به مردم یاد بدهیم.
داودی افزود: رییس جمهور، وزیر بهداشت و معاونان وزارت بهداشت هر هفته برنامه‌های مربوط به پزشکی خانواده و نظام ارجاع را پیگیری کرده و در جلسات مرتبط با آن شرکت می‌کنند و باید از این فرصت به خوبی برای اجرای دقیق و کامل برنامه استفاده کرد.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: حتی می‌توان گفت که یکی از دروازه‌های کنترل خدمات غیرضروری، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت جدی وارد اجرای این برنامه شده و در حال حاضر، هر سه شنبه جلسه بررسی اجرای برنامه برگزار می‌شود. همچنین اقدامات تخصصی در زمینه پایش و نظارت بیمه‌ای اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به صورت مداوم انجام می‌شود و شاخص‌های آن با همکاری وزارت بهداشت در حال طراحی است.
انتهای پیام/